INTAKE FORMULIER Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamWat is je geboortedatum ? *E-mail *WoonplaatsHoe is je thuissituatie op dit moment ?Alleenstaand Samenwonend Samenwonend met kinderenAndersWat is precies jou hulpvraag ? *Wat is jou idee over hypnose ? *Heb je al een eerdere ervaring met hypnose gehad ? *Wat was jou ervaring hiermee ? *Wat heb je al gedaan om van je probleem af te komen ? Wie heb je al om hulp gevraagd ? *Welk cijfer geef jij je probleem nu ? Geselecteerde waarde: {waarde} Tussen 0 en 10Wat hoop jij te bereiken na de hypnose sessie ? Wat wil jij veranderen ? *Wat is de reden dat je juist nu voor hypnose kiest ? *Welke emoties komen nu bij je op omtrent jou hulpvraag ? *Wat levert het probleem je nu op ? *Wat zou je willen doen en hoe zou jij je willen voelen als je dit probleem niet meer hebt ? *Wat is jou positieve waarde, gevoel die achter jou probleem ligt ? *Welke beperkende overtuiging ervaar jij nu om het probleem niet los te laten ? *Hoe gemotiveerd ben jij om je doel te behalen ? *100 % minder dan 75 %minder dan 50 %nietWelk cijfer geef jij aan jou eigen motivatie ? Geselecteerde waarde: {waarde} Tussen 0 en 10Heeft u gezondheidsproblemen, een gestelde diagnose door een arts ? *Gebruik je medicatie ? Zo, ja waarvoor ? *Wat is de diepere reden of oorzaak van jou toenemende gewicht en lichaamsomvang ? *Wat vind u het vervelendste aan de huidige situatie ? *Wat zou er allemaal veranderd zijn als uw doel bereikt is ? *Wat is precies jou verlangen ? *Hoe weet jij dat jou verlangen behaald is ? *Wat is jou beeld van je einddoel ? Wanneer heb jij de doel bereikt ? *Is het maken van een geluid opname van je sessie oke voor jou ? Dit om te gebruiken voor leerdoeleinden. *JaNeeIk ga akkoord met de vooraf betaling *Ja, stuur mij een tikkieNee, ik ga niet akkoordSchrijf op een vel en meen mee naar je eerste sessie......Wat motiveert jou of je doel te behalen ? Wat is jou uiteindelijke doel ? Hoe ga je dit doen ?Verstuur
